Lo último y más relevante en imagen cardiaca

Durante el Congreso de la Sociedad Española de Cardiología, Eva Laraudogoitia Zaldumbide, del Servicio de Cardiología del Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao (Vizcaya), ha abordado lo más relevante de la cardiología europea y mundial del último año en imagen cardiaca, haciendo un resumen de los estudios más importantes. En la ecocardiografía, “el tema del año es la deformación miocárdica 2D, en concreto, el Strain Longitudinal Global”, que es un parámetro muy reproducible y predice la disfunción incipiente del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con tratamiento quimioterápico. Además, según un artículo publicado en la revista Circulation: Cardiovascular Imaging 2012, puede ser un factor pronóstico de mortalidad en los pacientes con CI crónica y otro artículo del Journal of American Society of Echocardiography 2012 demuestra que puede ser un factor predictor de arritmias ventriculares graves en pacientes con miocardiopatía dilatada.

Cardio-RM

Hay novedades con la RM 3D con la adquisición volumétrica. Se ha publicado un artículo en la European Heart Journal 2012 de validación de esta adquisición volumétrica de la resonancia en las secuencias de perfusión. “Adquirir un volumen completo nos va a permitir en los estudios de perfusión obtener múltiples cortes del VI y no limitarnos a los tres cortes que teníamos con las secuencias de perfusión clásicas”, ha señalado.

Otro tema de interés es el miocardio salvado. Un artículo de un grupo español publicado en la REC 2012 concluye que el retraso en la perfusión es lo que condiciona la cantidad de miocardio salvado. Laraudogoitia también ha hablado sobre viabilidad miocárdica. En un estudio del Journal American College Cardiology 2012 se observa cómo los pacientes que teniendo viabilidad en el estudio de RM y van a tratamiento médico o a revascularización incompleta tienen un exceso de mortalidad global y cardiovascular. En un metaanálisis publicado este año, que engloba 24 estudios, se comparan los diferentes patrones de la RM para valorar viabilidad. La recomendación final es hacer primero un realce tardío y si es mayor del 25 por ciento y menor del 75 por ciento “debemos realizar un estudio de reserva contráctil con bajas dosis de dobutamina porque con ello vamos a aumentar la especificidad de la prueba”.

TC

El año pasado ya se publicaron los datos sobre la disminución de radiación con la tecnología axial prospectiva en el TC y este año se ha comprobado que no existe ninguna diferencia en la calidad de imagen y que la reducción de la radiación es casi de un 70 por ciento, “así que todos tenemos que tratar de conseguir esta tecnología porque vamos a irradiar mucho menos a nuestros pacientes”, puntualiza Laraudogoitia.

Otro artículo de la revista Circulation: Cardiovascular Imaging 2012 realiza TC para arteriografía coronaria, estudio de detección de isquemia y realce tardío de yodo. La experta asegura que todavía vamos a más con el TC ya que también vamos a poder medir la reserva de flujo fraccional. “Probablemente, acabaremos haciendo un estudio integral con TC en el que podremos hacer de todo”.

Por último, en cuanto a los criterios de uso apropiado en las técnicas de imagen, Laraudogoitia concluye que hacemos un elevado número de estudios inapropiados en pacientes de muy bajo riesgo y es algo a tener en cuenta porque produce más coste, más riesgo para los pacientes, más listas de espera y sin ningún impacto clínico.

No se concibe la revascularización sin TMO previo

En un simposio sobre controversias del manejo del paciente con cardiopatía isquémica crónica que ha tenido lugar durante el XLVIII Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), Esteban López de Sá, Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital la Paz, de Madrid, está a favor del tratamiento médico y ha defendido que el tratamiento médico óptimo (TMO) es suficiente. “No existe ningún estudio aleatorizado ciego comparando una estrategia médica y de revascularización percutánea, por tanto, para saber si una estrategia es mejor que otra hay que tener claro qué objetivos tenemos en los enfermos que tienen angina estable: prolongar la vida, reducir complicaciones, emplear estrategias más baratas o mejorar los síntomas”.

En primer lugar, hay que saber qué percepción se tiene de la estrategia de revascularización en los enfermos con CI Crónica. “Los médicos opinan que sirve para controlar los síntomas, pero que tiene poca incidencia en el infarto de miocardio; sin embargo, los enfermos piensan que el intervencionismo percutáneo, la angioplastia, reduce la mortalidad, el riesgo de tener un infarto de miocardio y los síntomas de la CI Crónica”.

Según los datos del último metaanálisis publicado este año de los diferentes ensayos clínicos de TMO+IPC vs TMO, se observa que no hubo efecto sobre la reducción de la mortalidad, de la mortalidad cardiovascular, ni del infarto fatal, “y eso teniendo en cuenta que el criterio de infarto ha sido diferente en los distintos estudios. Tampoco hay diferencias significativas si consideramos angina que obliga a la revascularización”, explica López.

En resumen, en la mayoría de los pacientes con CI Crónica estable el TMO es la primera opción inicial. En palabras del cardiólogo, esta estrategia es igual de efectiva que la invasiva inicial y más económica. “Ha habido mejoras en la estrategia percutánea, pero también mejoras en la estrategia farmacológica con ensayos clínicos en los cuales se demuestra la efectividad sobre tratamientos antiguos”.

En contra

Pablo Avanzas Fernández, del Servicio de Cardiología Hemodinámica del Hospital Universitario Central de Asturias, sostiene que la revascularización coronaria es imprescindible. Está de acuerdo en que el tratamiento óptimo es fundamental como un primer escalón terapéutico, pero que “la revascularización coronaria es imprescindible en pacientes con angina frecuente, isquemia severa -a pesar del tratamiento médico o con mala tolerancia al mismo-, y en aquéllos que por la localización de las lesiones o la extensión tiene implicaciones pronósticas -como puede ser la enfermedad de tronco o la de tres vasos-”.

A la hora de decidir, resulta importante tener todos los datos para saber si se tiene que revasculizar y si hay que ir hacia angioplastia o cirugía. Por tanto, Avanzas concluye que no se trata de competir, porque estamos viendo que no se concibe una revascularización sin un TMO previo, sino de seleccionar a quién y cuándo, “y claramente, en este contexto, la cirugía tiene mayor evidencia”.

Los LCCT se benefician de la terapia de fotoféresis precoz

Robert Knobler, del departamento de Dermatología de la Escuela Universitaria de Medicina de Viena, Austria, ha abordado la actualización de la fotoféresis extracorpórea (FEC), el primer tratamiento selectivo de tipo inmunoterapia para el cáncer y para el tratamiento de linfoma cutáneo de células T (LCCT), que tiene un perfil de seguridad importante.

La indicación primaria sigue siendo el síndrome de Sézary. En un estudio publicado este mes, Knobler ha comprobado que alarga la vida de estos pacientes. “Seguimos a 39 pacientes tratados con fotoféresis de tipo monoterapia y descubrimos que tienen una supervivencia general de 9,2 años del tiempo de diagnóstico y 6,6 años después de iniciar esta terapia”, ha explicado. La conclusión es que la FEC parece aumentar el tiempo de supervivencia de estos pacientes.

Este tratamiento, además de no tener efectos secundarios, se puede utilizar en estadios avanzados de LCCT y en pacientes refractarios con estadios más tempranos. Otras indicaciones importantes son en la enfermedad de injerto contra huésped y en el control de rechazo de trasplante de órgano sólido. “En ambas, -ha señalado- la fotoféresis debería de ser utilizada mucho más temprano para prevenir los efectos severos”. En cuanto a la dermatología, tiene un efecto importante en la esclerosis sistémica y en la dermatitis atópica.

Asimismo, esta terapia se puede combinar con otras formas de tratamiento que son efectivas (TSEB+ECP: irradiación corporal total con electrones más fotoféresis extracorpórea). De hecho, se está utilizando la expresión multi-modality-therapy para definir este tipo de tratamiento. Para los próximos años, “esperamos terminar el trabajo de consenso dermatológico europeo para todas las indicaciones de la fotoféresis y aún nos hace falta identificar sus mecanismos de acción. Necesitamos realizar más trabajos prospectivos randomizados”, concluye Knobler.

CGH y FISH tienen más sensibilidad y especificidad que la inmunohistoquímica

“La inmunohistoquímica muchas veces no es suficiente para hacer el diagnóstico diferencial entre nevus y melanoma y, por eso, en los últimos años, se están aplicando técnicas de biología molecular para realizar el diagnóstico”, ha explicado María Garrido, del Departamento de Dermatología del Centro del Cáncer Helen Diller Family Comprehensive, de la Universidad de California en San Francisco (Estados Unidos), en su intervención durante el Congreso de Dermatología. Estas técnicas proporcionan una gran sensibilidad y especificidad porque se basan, sobre todo, en las anomalías a nivel del ADN, en vez de estudiar los productos proteicos o la expresión clínica, que suelen ser con frecuencia más variables. Tales procedimientos son de ayuda en el diagnóstico y en la clasificación, así como en el control y selección de las terapias génicas dirigidas.

Actualmente, la más utilizada es la hibridación genómica comparada (CGH), que evalúa las aberraciones del genoma, basándose en la detección de anomalías del número de copias a nivel del ADN en las células tumorales. Según Garrido, las diferencias entre células tumorales y células normales son las que marcan las ganancias o las pérdidas del tumor y la ventaja es que permite identificar aberraciones a nivel de todo el genoma, “sin embargo es laborioso, caro y no está generalizado todavía en todos los laboratorios”.

La técnica consiste en extraer ADN del tumor y de células normales: el primero se marca con fluorocromo verde (Cy3) y el segundo con fluorocromo rojo (Cy5). Ambos ADN se mezclan en una matriz de CGH. Garrido señala que cuando hay ganancias del número de copias de ADN en el tumor se ve el fluorocromo verde y cuando hay pérdidas el fluorocromo se ve rojo. Esta imagen digital luego se procesa con un software y se obtienen gráficos que representan el número de copias en el tumor.

Ventajas del CGH

El desarrollo de la hibridación genómica comparada permite el diagnóstico diferencial entre nevus y melanoma. “Se ha visto que los melanomas normalmente presentan patrones recurrentes de aberraciones cromosómicas y, en cambio, los nevus no presentan ninguna -menos un 20 por ciento de nevus de spitz-”, matiza la dermatóloga.

Asimismo, la CGH hace posible una clasificación más refinada de los subtipos de melanoma que está basada en el grado de exposición al sol: melanomas acrales, de mucosas, aquéllos desarrollados en piel expuesta al sol y en piel intermitentemente expuesta al sol. “Se observó que el 80 por ciento de los melanomas acrales y el 85 por ciento de mucosas presentan amplificaciones, mientras que son infrecuentes en melanomas desarrollados en piel intermitentemente expuesta al sol”, ha indicado.

Por otra parte, esta técnica también detecta oncogenes y genes supresores, como los genes C-KIT y BAP1, y ayuda al desarrollo de otras técnicas moleculares más sencillas como es el FISH, la más usada en la práctica clínica. Garrido concluye que en estos últimos años se están haciendo grandes avances en el diagnóstico diferencial entre nevus y melanoma gracias al desarrollo de estas técnicas de biología molecular, que poseen más especificidad y sensibilidad que la inmunohistoquímica porque están basadas en las diferencias en el número de copias de los tumores.

Toxina botulínica y rellenos

Ricardo Ruiz, jefe de la Unidad de Dermatología de la Clínica Ruber, de Madrid, ha hablado sobre el rejuvenecimiento global mediante el uso de toxina botulínica y rellenos, en el marco del XIX Congreso Iberolatinoamericano de Dermatología (CILAD) celebrado en Sevilla. “Nuestra cara envejece por cambios en la grasa y en el hueso y ese envejecimiento es secuencial”, afirma el dermatólogo. Existen cambios a nivel del maxilar, de la órbita y de la zona mandibular, lo que hará que tanto los ligamentos como los músculos y la grasa de la cara se vayan descolgando. Esto es importante tenerlo en cuenta a la hora de utilizar rellenos porque siempre que se emplean es preciso ir trabajando en un compartimento graso para tener resultados naturales.

Precisamente, se obtienen resultados no naturales con toxina botulínica al utilizar dosis altas. “Hay que utilizar dosis bajas para mantener la expresión ya que nuestros pacientes quieren que no se note”. Según Ruiz, nosotros utilizamos un 50 por ciento menos de la dosis recomendada en la frente, patas de gallo y parte inferior de la cara; de esta forma el efecto dura menos, unos tres o cuatro meses, pero el resultado es más natural.

Uno de los defectos más temidos con la toxina es la caída del párpado. Otro de los más frecuentes son las cejas en diablo. Esta técnica mínimamente invasiva se emplea para parálisis facial porque mejora la calidad de vida de estos pacientes y es interesante utilizarla no solo en la zona enferma, sino en la zona sana. Asimismo, se emplea en personas que aparentemente no la necesitan, pero que gracias a ella tienen una mirada más natural y relajada.

Rellenos

Hoy en día se utilizan más rellenos porque son más seguros. Las estadísticas de la Asociación Americana de Cirugía Plástica revelan que, a pesar de la crisis, en el año 2011 ha habido un aumento del 9 por ciento de la inyección de ácido hialurónico y del 19 por ciento de las inyecciones de grasa. “Actualmente, inyectamos más rellenos porque estamos inyectando otras áreas que antes no las hacíamos como, por ejemplo, el lóbulo de la oreja, el mentón, la nariz, las manos, el cuello y la sonrisa”. En segundo lugar, -explica Ruiz- porque existe un “mejor entendimiento anatómico del envejecimiento” y esto sirve para localizar la exacta posición de la musculatura y tener resultados más naturales. Otro aspecto importante es la forma de la cara: “Muchos inyectamos toxina en el tercio superior y rellenos en la parte inferior, sin embargo, tenemos que inyectar rellenos en el tercio superior”, subraya. Por otro lado, está el uso de cánulas, que permite un tratamiento más rápido, uniforme y evita hematomas, empleándose para el entrecejo marcado.

En cuanto al futuro de estas técnicas, dentro de poco tiempo saldrá al mercado en Estados Unidos la toxina botulínica tópica, una especie de gel que se va a aplicar en consulta y a través de un mecanismo de transporte intercelular e intracelular va a llegar hasta el músculo. “Todos los estudios sugieren que el resultado es efectivo, aunque dura menos que inyectada”, matiza. También existe un relleno fluido que cuando se inyecta se le da forma y, luego, a través de una luz PEG se queda sólido. “Parece que la combinación de rellenos con determinadas fuentes de luz puede ser interesante para mejorar los resultados”, asegura. Por último, el mayor depósito de células madre está en las grasas, con lo cual, será de interés para los próximos años.

Indicadores de calidad en melanoma

Expertos presentan el proyecto Indicadores de Calidad y Seguridad para la Atención a Pacientes con Melanoma Cutáneo. Según David Moreno, jefe de la Sección de Dermatología del Hospital Universitario Virgen Macarena, de Sevilla, el objetivo es “mejorar la atención al paciente con melanoma mediante la identificación de indicadores de calidad y seguridad”. Para ello, un grupo de profesionales de todas las áreas asistenciales que intervienen en la atención de estos pacientes se han reunido para revisar la literatura actual de melanoma en un periodo de estudio entre 2000 y 2011. A partir de ahí, “determinamos cuáles serían los indicadores que desde el punto de vista de la estructura, procesos y resultados consideramos necesarios para garantizar esa calidad y seguridad”.

Se han seleccionado 29 indicadores: cinco de estructuras, catorce de procesos y diez de resultados, que son los que están publicados en este documento. “Hay indicadores relacionados con la accesibilidad a los procesos sanitarios, de seguridad, orientados a la satisfacción del usuario, de I+D+i y también relacionados con los planes de calidad”, explica.

Algunos indicadores 

En cuanto a los de accesibilidad, “son un factor de primer orden porque del diagnóstico precoz resulta la actuación con mejor impacto pronóstico sobre el paciente. Por otra parte, las decisiones que se toman dependen de los resultados de actuaciones anteriores”, ha señalado. En este sentido, vista la demora del acceso del paciente desde atención primaria a especializada, se consensuó que un periodo no superior a siete días debería ser suficiente y adecuado para la primera consulta con el dermatólogo. Asimismo, “consideramos que la tardanza entre el informe de la biopsia y el planteamiento terapéutico final no debe ser superior a los sesenta días”.

Con respecto a los indicadores de seguridad del paciente, “decidimos que el estado de indicación quirúrgica y las buenas prácticas relacionadas con el uso del medicamento serían las líneas a seguir. Por otra parte, identificamos indicadores más específicos del proceso
de melanoma como los registros de efectos adversos y complicaciones quirúrgicas”.

Los informes de continuidad del cuidado son indicadores relacionados con la atención del ciudadano. Según Moreno, “la satisfacción percibida nos parece un elemento importante al igual que los procedimientos de información y de toma de decisiones en este proceso
asistencial”. Por otro lado, en el ámbito tecnológico “hemos sido muy cautos porque
conocemos el nivel agresivo de tecnificación al que sometemos al paciente y hemos
optado por incorporar al proceso asistencial aquellas tecnologías que efectivamente
han demostrado un beneficio claro en el diagnóstico precoz”.

Finalmente “hay indicadores relacionados con las acciones que han demostrado un beneficio sobre la supervivencia del paciente, como la biopsia selectiva de ganglio centinela y la adecuación de márgenes quirúrgicos de seguridad”. Con este conjunto “tenemos la certeza de que podemos monitorizar todo el proceso y detectar cualquier necesidad no satisfecha durante la atención”.

Identificación de marcadores precisos

Salvador Martín Algarra, presidente del Grupo Español Multidisciplinar del Melanoma y oncólogo de la Clínica Universidad de Navarra, ha hablado de los avances en el diseño
del proceso de atenciónal paciente con melanoma. Según los datos más recientes, en España hay 3.800 casos en ambos sexos -algo más frecuente en mujer- y 864 casos de mortalidad
al año.

Ante un paciente con melanoma “necesitamos realizar un diagnóstico precoz, educación sanitaria, cribado, optimización de recursos diagnósticos y terapéuticos y, en este sentido, la innovación terapéutica clínica y básica ha dado resultado”. A su juicio “lo que verdaderamente ha impactado es la investigación básica, que nos ha permitido clasificar el melanoma de otro modo. Ahora es preciso identificar una serie de marcadores genéticos para clasificar al melanoma de otro modo, siendo la clasificación más relevante si el melanoma está en una área crónicamente expuesta al sol, ya que éste es uno de los factores principales de su origen”, ha comentado.

Desde el grupo que Martín Algarra dirige piensan que “no podemos seguir un modelo tradicional de manejo clínico sino que tenemos que trabajar por procesos y ver la misma patología desde distintas perspectivas”. Para ello, resulta necesario dejar claro que los procesos asistenciales cambian el paradigma de la organización médica, un cambio clave
en melanoma.

Ablación en Fibrilación Auricular

René Asenjo, del Departamento de Cardiología del Hospital Clínico Universidad de Chile, ha abordado el papel actual de la ablación transcatéter en el manejo de la fibrilación auricular paroxística (FAP). El último consenso de la Sociedad Europea de Fisiología y Arritmias y de la Sociedad de Electrofisiología Norteamericana recomienda usar técnicas distintas para ablacionar.

“Ya no es recomendable usar sólo una vena pulmonar en forma segmentaria, sino que se debe hacer una ablación amplia y circular”, ha comentado. Para efectuar esta ablación amplia, “actualmente disponemos de mapeo electro-anatómico. El sistema EnSite-NaVx permite la reconstrucción de la aurícula izquierda y venas pulmonares (VP); sin embargo,
otros grupos usan la eco intracardiaca”.

Según Asenjo, el objetivo final es que no quede ningún potencial de VP y, en este sentido, el mapeo electro-anatómico asegura la mayor probabilidad de éxito. Hacer esta ablación amplia no sólo afecta al foco gatillante de venas pulmonares, sino que además se
cree que se comprometen otros gatillos. Por lo tanto, no sólo se elimina el gatillo, sino que se modifica el sustrato (que hace que la FA se perpetúe).

Varios estudios muestran que la ablación con radiofrecuencia es mejor que los fármacos
antiarrítmicos para prevenir recurrencias de FA. No obstante, esa mejoría se refiere a la sintomatología y a la calidad de vida, “pero no sabemos qué pasa realmente con la mortalidad”, según el cardiólogo. Por otro lado, un 40 por ciento de pacientes requieren continuar con antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal a largo plazo y aquéllos con cardiopatía estructural avanzada, FA persistente o permanente, obesidad o apnea obstructiva del sueño parecen tener menor probabilidad de curación con radiofrecuencia u
otras técnicas de ablación.

Actualmente se investiga el papel de la ablación de FAP como terapia de primera línea, que ya ha sido aceptada en centros experimentados y se sabe que puede prevenir la evolución de esta enfermedad a FA persistente o permanente.

Fisiopatología

De la ablación en FA permanente ha hablado Jesús Almendral, del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, que ha señalado que tiene sentido realizar ablación abordando las VP aun en esos casos, por tres razones fisiopatológicas. “Primero: cuando estudiamos los disparadores de los episodios de FA no son muy distintos en su localización anatómica,
cualquiera que sea el tipo de FA; segundo: incluso durante los episodios de FA se producen mecanismos que disparan a nivel de las VP, sugiriendo que es un componente de su mantenimiento; y tercero: cuando analizamos la frecuencia dominante también se ve que
estas zonas en ocasiones son muy predominantes en las venas pulmonares”.

La mayor parte de los estudios sobre estas técnicas son unicéntricos y no comparativos
y existen pocos controlados y aleatorizados. Por eso, los resultados distan de ser ideales. En definitiva, -concluye Almendral-, hay un acuerdo general en que las estrategias de ablación
deben incluir la ablación de VP, “si bien es cierto que aún no tenemos claro qué estrategia es la que mejores resultados proporciona”.

Hacia terapias híbridas que asocien antiarrítmicos

Francisco García-Cosío, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Getafe, en Madrid, ha explicado que los resultados del tratamiento con fármacos antiarrítmicos (FAA) son, con frecuencia, decepcionantes y no están funcionando. Sin embargo, “recientemente se han desarrollado nuevos fármacos, como la dronedarona o el vernakalant, que actúan más sobre los flujos iónicos del miocardio auricular que el ventricular, abriendo perspectivas a una eficacia sobre la FA con menor riesgo de arritmogenia ventricular”.

Estos fármacos y otros aún en desarrollo, como la ranolacina, son capaces de bloquear varias corrientes iónicas de la membrana durante la fase 2 del potencial de acción, incluyendo la corriente persistente de sodio, a la que se le está dando una importancia creciente como objetivo de los FAA.

Según este cardiólogo, todavía es demasiado pronto y el tratamiento de la FA con antiarrítmicos sigue siendo una práctica empírica en la que el uso racional de los
fármacos disponibles, respetando las contraindicaciones claramente establecidas,
permite controlar la arritmia en un buen número de pacientes. En este sentido, ha apuntado que “la asociación de FAA bloqueantes de corriente de sodio con beta bloqueantes puede mejorar mucho la eficacia”.

García-Cosío cree que la eficacia limitada de la ablación a largo plazo -que en muchos casos sigue sin resolver la fibrilación auricular- “debe abrir la puerta a terapias híbridas que asocien los fármacos antiarrítmicos a aquellos pacientes con eficacia parcial de la ablación” y concluye que la estrategia de tratamiento a largo plazo se debe centrar al inicio de la FA, cuando el remodelado arritmogénico auricular podría ser todavía reversible.